お申し込みフォーム

このたびはお申し込みをいただき誠にありがとうございます。お手数をおかけいたしますが、下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、ご送信のほどよろしくお願いいたします。なお、基本的には48時間以内にメール（電話）にて折り返しのご連絡をさせていただきます。もし48時間以上経過しても当方より折り返しの連絡がない場合は、お手数をおかけいたしますがもう一度ご連絡いただけますようお願いいたします。ご返信メールが届かない原因の１つにお客様のお使いの携帯が「パソコンメールの受信拒否」に設定されていることがあります。大変お手数ですが「@docomo」「＠ezweb」など携帯メールをご連絡先にご指定されている場合は、携帯の設定をご確認いただけますと幸いです。何卒よろしくお願い申し上げます。

お申し込みにおける注意事項　必ず下記の注意事項をご確認のうえお申し込みください

• こちらは個人が運営するカウンセリングルームであり、医療機関ではございません。そのため、精神医学的な対応や薬物療法が必要な方、緊急性の高い方、希死念慮、自殺念慮、自殺企図のある方につきましてはお客様の安全を第一に考えてご利用をご遠慮いただいております。
• 治療機関によってサポート方針に違いがみられることから、精神科・心療内科等に通院なさっている方も原則としてご利用をご遠慮いただいております。※お子さんが発達障害等で医療機関に通院されている場合（保護者様は医療機関に通院されていない場合）はご利用いただけます。
• 妊娠中の方につきましては、お客様の安全を第一に考え、ご利用をご遠慮いただいております。
• 未成年の方がご利用いただく際は保護者の方の同意が必要となります。
• 個人情報や相談内容は秘密厳守いたしますので安心してご利用ください（ただし自傷や他害、緊急を要する場合はこの限りではございません）
• 当オフィスでは使用するパソコンに最新のセキュリティーソフトを導入するなど、情報の管理を徹底しております。しかしながら、他機関のサービスを利用するうえではトラブル（個人情報漏洩、盗聴など）が生じる可能性もございます。それらのトラブルに関して当オフィスでは一切の責任を負いかねます。
• お申し込みいただいた状況によっては、ご契約をお引き受けできない場合もございます。また、初回セッションの状況や、セッションにおいて互いの信頼関係が築けないと判断した際には、その後のご契約を継続できない場合もございます。
• セッションにおいては、状況によってカウンセラーから助言を行うことがあります。その助言をどうするかの最終判断は、ご利用者様に行っていただきます。万が一、その助言によってサービスの利用中もしくは利用後にご利用者様に不利益や損害が生じても、当方は一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
• 男性のカウンセリングは男性カウンセラーが担当させていただきます。なお、女性の方が男性カウンセラーをお選びいただくこともできます。
• セッション中の録音や録画はご遠慮ください。
• お振込み後のキャンセル（ご予約日８日前まで）は、50％のキャンセル料が発生します。
• お振込みの有無にかかわらず、ご予約日７日前からは100%のキャンセル料が発生します。
• ペアレントトレーニング、カップルトレーニング、アンガーマネジメント等の継続セッションにつきましては、１回目のセッション以降のご返金はお受けできません。