お申し込みフォーム

このたびは、お申し込みをいただき誠にありがとうございます。

お手数をおかけいたしますが、下記のフォームに必要事項をご記入のうえ、ご送信のほどよろしくお願いいたします。

なお、基本的には48時間以内にメールまたは電話にて折り返しのご連絡をさせていただきます。もし48時間以上経過しても連絡がない場合は、お手数をおかけいたしますが、もう一度ご連絡いただけますようお願いいたします。

ご返信メールが届かない原因の１つに、お客様のお使いの携帯が「パソコンメールの受信拒否」に設定されていることがあります。大変お手数ですが、「@docomo・・・」「＠ezweb・・・」など携帯メールをご連絡先にご指定されている場合は、携帯の設定をご確認いただけますと幸いです。何卒よろしくお願い申し上げます。

ご同意いただける場合は「申し込みフォーム」に記載されている「お申し込みにおける注意事項への同意」欄の「同意します」にチェックをお願いいたします。

• 女性専用のカウンセリングルームのため、男性（保護者様）からのお申し込みはお受けしておりません。
• こちらは個人が運営するカウンセリングルームであり、医療機関ではございません。そのため、精神医学的な対応や薬物療法が必要な方、緊急性の高い方、自殺企図のある方につきましては、お客様の安全を第一に考えてご利用をご遠慮いただいております。
• 治療機関によってサポート方針等に違いがみられることから、精神科・心療内科等に通院なさっている方も、原則としてご利用をご遠慮いただきます。※お子さんが発達障害等で医療機関に通院されている場合（保護者様は医療機関に通院なされていない場合）はご利用いただけます。
• 個人情報や相談内容は秘密厳守いたしますので、安心してご利用ください。ただし、自傷や他害、または緊急を要する場合はこの限りではございません。
• お申し込みいただいた状況によっては、ご契約をお引き受けできない場合もございます。また、初回セッションの状況や、互いの信頼関係が築けないと判断した際には、その後のご契約を継続できない場合もございます。
• セッションにおいては、状況によってカウンセラーから助言を行うことがあります。その助言をどうするのかの最終判断は、ご利用者様に行っていただきます。万が一、その助言によってご利用者様に不利益や損害が生じても、当方は責任を負いかねますので、ご了承ください。
• お振込み後のキャンセル（ご予約日８日前まで）は、50％のキャンセル料が発生します。
• お振込みの有無にかかわらず、ご予約日７日前からは100%のキャンセル料が発生します。
• ペアレントトレーニング等の継続セッションにつきましては、１回目のセッション以降のご返金はお受けできません。